居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

 居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）の作成、介護予防ケアマネジメントを居宅介護支援事業者等の介護支援専門員が行う場合、また、当該ケアプラン等の届出内容が変更となった場合は、届出をお願いいたします。届出には、下記届出書及び介護保険被保険者証が必要になります。

（注釈）下記のエクセルファイルは、複数のシートで構成されています。ご確認ください。

• 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excel 97.1KB）
  郵送により届出する場合は、届出書、介護保険被保険者証及び返信用封筒を同封していただき
  〒208-8502　武蔵村山市学園4丁目5番地の1　武蔵村山市民総合センター内高齢福祉課
  まで送付してください。