新型コロナウイルスワクチン接種時の予診票の記入方法
郵送した書類
- 接種券
- 予診票(2部)
- 新型コロナウイルスワクチン接種のお知らせ(両面)
- 新型コロナワクチン予防接種についての説明書(両面)
予診票について
接種券に同封している予診票とは、2枚複写のものです。1人につき2回分同封してあります。
予診票の記入は事前にお願いします。
予診票は、ワクチン接種会場に来場する前に、あらかじめ記入してきてください。
また、1回目のワクチン接種の際に使用しなかったもう1回分の予診票は、2回目のワクチン接種の際に使用します。大切に保管してください。
予診票の記入方法
予診票の記入方法 下記画像を参考にしてください。
- 住所・氏名(フリガナ)・電話番号・生年月日・性別・診察前の体温を記入
- 質問事項の回答欄に「はい」か「いいえ」でチェックを入れる
- 接種を希望する場合は「接種を希望します」にチェックして、その下に日付(接種を受ける日)を記入し、署名をする
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 新型コロナウイルス感染症対策室 ワクチン接種担当
電話番号:042-565-1111(内線213) ファクス番号:042-565-0287
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