新型コロナウイルスワクチン接種時の予診票の記入方法

郵送した書類

1. 接種券
2. 予診票（2部）
3. 新型コロナウイルスワクチン接種のお知らせ（両面）
4. 新型コロナワクチン予防接種についての説明書（両面）

予診票について

接種券に同封している予診票とは、2枚複写のものです。1人につき2回分同封してあります。

予診票の記入は事前にお願いします。

予診票は、ワクチン接種会場に来場する前に、あらかじめ記入してきてください。

また、1回目のワクチン接種の際に使用しなかったもう1回分の予診票は、2回目のワクチン接種の際に使用します。大切に保管してください。

予診票の記入方法

予診票の記入方法　下記画像を参考にしてください。

1. 住所・氏名（フリガナ）・電話番号・生年月日・性別・診察前の体温を記入
2. 質問事項の回答欄に「はい」か「いいえ」でチェックを入れる
3. 接種を希望する場合は「接種を希望します」にチェックして、その下に日付（接種を受ける日）を記入し、署名をする