限度額適用認定証（自己負担割合3割のかた）

平成30年8月診療分より負担割合3割のかたの自己負担限度額が変わります。

自己負担割合が3割のかたで、住民税課税所得が690万円未満のかたは、ご申請ください。

　後期高齢者医療制度にご加入のかた（世帯の全員が住民税課税所得690万円未満の場合）で入院中又は入院の予定がある場合は、「後期高齢者医療限度額適用認定証」（以下、「限度額適用認定証」）を申請してください。
　 限度額適用認定証は、保険証と一緒に医療機関の窓口に提示すると下表 1カ月の自己負担限度額に掲げる保険適用の医療費の自己負担限度額が適用されます。（食事代は減額されません。）
　なお、現役並み所得Ⅲのかたは、保険証のみを医療機関の窓口に提示すれば自己負担限度額が適用されます。

3割の自己負担限度額（現役並み所得のかた）

平成30年8月診療分より、現役並み所得の区分が3階層にわかれます

　平成30年8月から、同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満のかた（現役並み所得Ⅱ・Ⅰのかた）は、申請により限度額適用認定証の交付を受けることができます。
限度額適用認定証は、申請月の1日（1日以降に75歳の年齢到達日・転入日がくる場合は、その日）に遡って発行いたします。
　（平成30年8月診療から適用）　1カ月の自己負担限度額

負担 割合	所得区分	医療機関 への提示	自己負担限度額 外来+入院（世帯ごと）
3　割	現役並み所得Ⅲ （課税所得690万円以上）	保険証のみ	252,600円+（10割の医療費-842,000円）×1％（注：多数該当　140,100円）
	現役並み所得Ⅱ （課税所得380万円以上 690万円未満）	保険証と限度額適用認定証	167,400円+（10割の医療費-558,000円）×1％（注：多数該当　93,000円）
	現役並み所得Ⅰ （課税所得145万円以上 380万円未満）		80,100円+（10割の医療費-267,000円）×1％（注：多数該当　44,400円）

注：多数該当・・・過去12カ月間に4回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降から適用となります。
　　ただし、外来（個人ごと）による支給は含みません。

 

申請時必要書類

（1）保険証  （2）認印（朱肉を使用するもの） （3）マイナンバー確認書類（マイナンバーカード、通知カード等）（4）身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）（5）代理人のかたの申請の場合は、委任状と代理人のかたの身元確認書類も必要です。

※来庁して申請するのが難しいかたは、郵送で申請することができます。その場合は、申請書に必要事項を記入し、保険証の写し、マイナンバー確認書類の写し、身元確認書類の写しを添付して、保険年金課まで郵送してください。

• 後期高齢者医療限度額適用認定申請書 （PDF 29.6KB）
• 後期高齢者医療限度額適用認定申請書【記入例】 （PDF 48.0KB）

現在お持ちの限度額適用認定証は、自動更新されます

限度額適用認定証（自己負担割合3割のかた）の更新について

　現在お使いの限度額適用認定証の有効期限は、7月31日までです。8月1日以降も引き続き対象となるかたには、新しい限度額適用認定証を7月下旬頃お送りします。8月1日以降に受診される際には、被保険者証とともに、新しい限度額適用認定証を提示してください。

　なお、有効期限が過ぎた限度額適用認定証は、市役所保険年金課又は緑が丘出張所にお返しください。