新型コロナワクチン接種証明書

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書は、予防接種法に基づいて実施された新型コロナワクチン接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。
パスポート情報等の記載のない「日本国内用」とパスポート情報等を記載した「海外用及び日本国内用」の接種証明書との2種類があり、書面で交付いたします。
 

新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書（接種証明書）について（厚生労働省ホームページ）

＊「新型コロナワクチン接種証明書アプリ」及び「接種証明書コンビニ交付」は令和6年（2024年）3月31日をもってサービスを終了しました。

接種証明書（見本）

接種証明書の申請方法

対象者

接種日時点で武蔵村山市に住民登録があった方

＊証明書の記載は、令和6年3月31日接種分までとなります。

必要書類

「日本国内用」接種証明書の発行を希望する場合

1.新型コロナウイルス感染症予防接種接種証明書交付申請書

2.接種済証・接種記録書の写し（紛失した場合を除く）

3.住所の記載された本人確認書類（運転免許証の写し、健康保険証の写し等）

4.委任状（代理人が申請する場合）

「海外用及び日本国内用」接種証明書の発行を希望する場合

1.新型コロナウイルス感染症予防接種接種証明書交付申請書

2.旅券（パスポート）の写し

3.接種済証・接種記録書の写し（紛失した場合を除く）

4.住所の記載された本人確認書類（運転免許証の写し、健康保険証の写し等）

5.委任状（代理人が申請する場合）

注意事項

・パスポートは顔写真があるページ（旅券番号・姓名の記載があるもの）が必要です。

・パスポートまたはパスポートの写しの提示が困難な場合又はパスポートの有効期限が切れている場合は発行することができません。

・パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合は旧姓・別姓・別名が確認できる書類も提示していただきます。

・接種済証等に記載されている氏名が通称名などパスポートと異なる表記の場合、パスポートに記載されている本名と通称名が確認できる書類を提示してください。

申請受付

上記の必要書類をそろえ、保健相談センターの窓口までお持ちいただくか、郵送で受け付けしています。窓口申請の場合は、30分ほどお待ちいただければ、その場で接種証明書を発行します。

郵送の場合

「送付先を記載し、必要料金分の切手を貼った返信用封筒」を同封してください。
 

（郵送先）
〒208-0004　武蔵村山市本町1丁目23番地　保健相談センター　健康推進課宛

＊書類に不備などがあった場合に、申請者へ連絡をする場合があります。必ず連絡先（普段利用する携帯番号など）を記載してください。

注意点

・転居等によって、異なる自治体で発行された接種券を使用して接種されたかたについては、武蔵村山市に住民登録されている期間に接種したワクチンの記録のみ証明書に記載されます。もう一方の証明書については、接種当時に住民登録していた市区町村に申請してください。

添付ファイル

• 新型コロナウイルス感染症予防接種接種証明書交付申請書（xlsx） （Excel 35.8KB）
• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（PDF） （PDF 78.1KB）
• 委任状（ひながた） （PDF 366.1KB）