人間ドック・脳ドック受診費用の一部助成について

武蔵村山市国民健康保険及び後期高齢者医療保険制度の被保険者が人間ドック又は脳ドックを受診した場合、受診費用の一部を助成します。

申請の対象となるかた（以下の全ての項目に該当することが必要です。）

• 人間ドック等の受診日時点で、国民健康保険被保険者又は後期高齢者医療保険制度の被保険者であること
• 受診日の属する年度内において、満40歳以上であること
• 申請日までに納期が到来した国民健康保険税又は後期高齢者医療保険料を滞納していない世帯であること

助成対象となる人間ドック、脳ドックの要件と助成額

助成要件等　条件を満たす検査項目は、添付ファイルの「特定健康診査項目について」をご参照ください。

助成要件

種類	要件	助成額	上限額
人間ドック	特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準 （第1条第1項第1号から第9号までに規定する項目）を 全て含む人間ドック   当該年度に特定健康診査等を受診しているかたは、 申請はできません。	各ドッグ費用支払い 総額の2分の1 （千円未満は切り捨て）	2万円
脳ドック	頭部MRI、頭部MRA等   当該年度に特定健康診査等を受診しているかたでも、 申請は可能です。		1万5千円

• 特定健康診査項目について （PDF 68.5KB）
• 質問票兼同意書（国民健康保険） （PDF 79.9KB）
• 質問票兼同意書（国民健康保険） （Excel 15.4KB）
• 質問票兼同意書（後期高齢者医療保険） （PDF 105.8KB）
• 質問票兼同意書（後期高齢者医療保険） （Excel 16.6KB）
• 助成金申請書 （Word 17.8KB）
• 助成金申請書（PDF） （PDF 79.4KB）
• 助成金申請書（記入例） （PDF 94.3KB）
• 振込依頼書（Excel） （Excel 36.5KB）
• 振込依頼書（PDF） （PDF 69.3KB）
• 振込依頼書（記入例） （PDF 78.2KB）

申請時期

受診結果等、申請に必要なものが全て整い次第、申請してください。

申請期限

受診日の属する年度の3月31日までに申請してください。
（医療機関からご本人の手元に受診結果が到着するまで数週間かかります。申請される方は、申請期限に間にあうよう余裕をもって受診し、ご申請ください。）

申請に必要なもの

1. 申請書
2. 振込依頼書
3. 質問票兼健診結果提供についての同意書
4. 受診者の保険証（資格確認書または資格情報のお知らせ）
5. 領収書の写し（「人間ドック又は脳ドッグ等「ドック」及び支払い費用の内訳の記載があるもの）
6. 診療明細書の写し（人間ドック等の受診金額の内訳が明記されているもの）
7. 受診結果の写し
8. 通帳（振込口座の分かるもの）
9. 直近の納付期限の領収証書（国民健康保険税又は後期高齢者医療保険料を納付書で納めているかた）

• 上記1から3までの書類は、窓口での配布又はホームページからダウンロードができます。
• 書類の記入に消せるボールペンは使用できません。
• 受診結果については、人間ドック実施項目で助成額を決定するために提出が必要です。
• 同一年度での特定健康診査等と人間ドッグの重複受診を未然に防ぐため、令和7年度特定健康診査等受診券は回収しますので、申請時にご持参ください。

助成金の交付回数

同一年度内の人間ドッグ等の受診の助成申請における交付回数は、1回までです。

交付決定について

申請後に受診状況等を審査し後日、交付の可否とその助成額及び振込日等を通知します。

受診結果

個人情報の取扱いに留意し、助成金額の審査及び保健事業のご案内に使用します。