予防接種償還払い制度

里帰り出産等で市外での予防接種をご希望のかた

予防接種償還払い制度

　里帰り出産や入院などの理由により、滞在先の武蔵村山市指定医療機関以外で定期予防接種を受けるかたを対象に、予防接種にかかった費用の全部又は一部の助成を行います。助成を受けるためには、接種を受ける前に保健相談センターへお問い合わせの上、「予防接種実施依頼書交付申請書」を提出してください。

• 武蔵村山市内の予防接種指定医療機関となっていない医療機関での予防接種は償還払いの対象外です。
• 協定を結んでいる近隣市の医療機関では、手続きなく公費（無料）で接種ができます。対象医療機関については、保健相談センターへお問い合わせください。

対象となるかた

　接種当日に武蔵村山市に住民登録があり、次のいずれかに該当するかたのうち、指定医療機関での予防接種が困難なかた

1. 里帰り出産等のため、子どもが一時的に市外に滞在しているかた
2. 市外施設に入所しているかた
3. 疾病等により入院し、又は通院しているかたであって、健康管理上その医療機関での予防接種をすることが適当であると認められるかた
4. 災害等やむを得ない理由により市外に継続的に滞在しているかた
5. その他市長がやむを得ない特別の理由があると認めるかた

手続について

1. 接種を受ける前に保健相談センターへお問い合わせの上、「予防接種償還払い制度」を利用したい旨を伝えてください。
2. 「予防接種実施依頼書交付申請書」を提出してください（郵送での提出も可）。
   （注1）複数接種する予防接種の場合は、何回目の接種を希望するのか申請書に明記してください。
   （注2）交付申請書に申請者の連絡先（電話番号）を記入してください。
   （注3）交付申請書を受領してから、「予防接種実施依頼書」を送付するまで時間を要しますので、余裕をもって申請してください。
3. 申請内容確認後、市から「予防接種実施依頼書」、「予防接種費償還払い申請書兼請求書」等、必要書類を申請者に郵送します。
4. 医療機関窓口で「予防接種実施依頼書」を提出の上、予防接種を行います。その際、領収書、予診票を必ずもらってください。また、母子健康手帳に接種した記録を記入してもらってください。
5. 「予防接種費償還払い申請書兼請求書」、「予診票」、「予防接種の記録が記載された母子健康手帳の当該ページの写し」、「領収書」を持参又は郵送にて保健相談センターへ提出してください（接種日の翌日から1年以内に提出してください。）。
6. 保健相談センターで受領後、交付が決定した場合は「予防接種費償還払交付決定通知書」を郵送します（要件に合わない等の理由で償還払いができない場合は、「予防接種費償還払不交付決定通知書」を郵送します。）。
7. 指定された口座に助成金が振り込まれます。

申請書送付先
〒208-0004　武蔵村山市本町1-23　武蔵村山市立保健相談センター予防接種担当

申請書等

必要書類をダウンロードしてください。

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 96.4KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（記入例・里帰り用） （PDF 147.8KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（記入例・高齢者インフルエンザ用） （PDF 151.4KB）
• 予防接種償還払い申請書兼請求書 （PDF 114.4KB）
• 予防接種償還払い申請書兼請求書（記入例・里帰り用） （PDF 163.2KB）
• 予防接種償還払い申請書兼請求書（記入例・高齢者インフルエンザ用） （PDF 167.9KB）

助成額について

　予防接種の助成額は、予防接種に実際に要した費用又は「令和5年度武蔵村山市予防接種助成額上限額」のいずれか少ない額となります。また、上限額は年度によって変わることがあり、予防接種をした年度の上限額が適用されますのでご注意ください。接種費用は医療機関によって異なりますので、事前に接種を受けられる医療機関にご確認ください。

• 令和5年度武蔵村山市予防接種費用助成上限額一覧 （PDF 86.1KB）

申請期限

　予防接種費の償還払いの申請期限は、予防接種を受けた日の翌日から起算して1年以内となります。