子宮頸がん（HPVワクチン）予防接種を自費で受けたかたに対する償還払いについて

子宮頸がん（HPVワクチン）予防接種を自費で受けたかたに対する接種費用の助成について

　積極的勧奨の差控えにより、HPVワクチンの定期接種の機会を逃した方で、令和4年3月31日までに自費による接種を受けたかたに対して、接種費用の助成（償還払い）を行います。　

対象者

次の全てに該当するかた

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性で、定期接種の対象年齢を過ぎて、HPVワクチン（2価又は4価ワクチン）の接種を令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で任意接種（自費）を受けたかた
   （注）9価ワクチンは対象外となります。
2. 令和4年4月1日時点で武蔵村山市に住民登録があるかた

（注）令和4年4月2日以降に市に転入されたかたは、4月1日時点で住民登録がある自治体にお問い合わせください。

申請方法

　次の必要書類を武蔵村山市立保健相談センターの窓口へ提出してください。また、郵送でも受け付けていますが、あらかじめ必要書類について電話等で確認のうえ送付してください（書類が不足している場合、再度提出していただくことになります。）。

送付先
〒208-0004　武蔵村山市本町1-23　武蔵村山市立保健相談センター予防接種担当

必要書類

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
2. 接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書及び明細書、支払証明書等）
3. 接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票等）
4. 被接種者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）
   （注）申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要になります。
5. 振込先が分かるもの（通帳、キャッシュカード等）

（注1）2の接種費用の支払いを証明する書類の原本が提出できない場合は、保健相談センター（042-565-9315）へお問い合わせください。
（注2）3の接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種済証、又は接種済みの記載がある予診票等の写しが提出できない場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を接種した医療機関で記入していただいたうえで提出してください。ただし、証明書の作成には文書料が必要となる場合がありますが、文書料は償還払いの対象にはなりません。
（注3）郵送で申請される場合、3～5は写しを添付してください（「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を提出される場合は原本を提出してください。）。

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 （PDF 424.7KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 （PDF 87.2KB）

助成額について

助成額

接種費用の支払いを証明する書類の提出があり、支払った費用が確認できる場合	実費負担額（接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等は含みません。）
支払った費用が確認できない場合	市が定める金額

申請開始日

令和4年7月19日（火曜日）
（注）申請期限は、令和7年3月31日までとなります。

関連リンク

• 子宮頸がん予防接種