国民健康保険・後期高齢者医療保険人間ドック等受診料助成金交付申請について

武蔵村山市国民健康保険及び後期高齢者医療保険制度の被保険者が人間ドック又は脳ドックを受診した場合、受診費用の一部を助成します。申請期限は、受診日の属する年度の3月31日までです。

申請の対象となるかた（以下の全ての項目に該当することが必要です。）

• 人間ドック等の受診日時点で、国民健康保険被保険者又は後期高齢者医療保険制度の被保険者であること
• 受診日の属する年度内において、満40歳以上であること（国民健康保険被保険者の場合のみ）
• 申請日までに納期が到来した国民健康保険税又は後期高齢者医療保険料を滞納していない世帯であること

助成対象となる人間ドック、脳ドックの要件と助成額

助成要件等　条件を満たす検査項目は、添付ファイルの「特定健康診査項目について」をご参照ください。

助成要件

種類	要件	助成額	上限額
人間ドック	医療機関が指定する人間ドックで、特定健康診査 及び特定保健指導の実施に関する基準（第1条第1 項第1号から第9号までに規定する項目）を全て含むもの   人間ドックを受診する方は、受診日の属する年度 において、市が実施する特定健康診査又は東京都 後期高齢者医療広域連合が行う健康診査を受診し ないこと	各ドッグ費用支払い総額の 2分の1（千円未満は切り捨て）   助成金の申請は人間ドック 又は脳ドックのいずれか一 方のみ	2万円
脳ドック	頭部MRI、頭部MRA等   脳ドックを受診する方は、受診日の属する年度に おいて、市が実施する特定健康診査又は東京都後 後期高齢者医療広域連合が行う健康診査は受診で きます		1万5千円

特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準（第1条第1項第1号から第9号までに規定する項目）

• 特定健康診査項目について （PDF 68.5KB）

人間ドック等受診料助成金交付申請に必要な書類

• （国民健康保険）特定健康診査に伴う日常生活に関する質問票兼同意書 （Excel 15.4KB）
• （国民健康保険）特定健康診査に伴う日常生活に関する質問票兼同意書 （PDF 80.0KB）
• （後期高齢者医療保険）健康診査に伴う日常生活に関する質問票兼健診結果提供についての同意書 （Excel 16.5KB）
• （後期高齢者医療保険）健康診査に伴う日常生活に関する質問票兼健診結果提供についての同意書 （PDF 105.8KB）
• 人間ドック等受診料助成金交付申請書 （Word 17.7KB）
• 人間ドック等受診料助成金交付申請書（PDF） （PDF 79.4KB）
• 人間ドック等受診料助成金交付申請書（記入例） （PDF 267.4KB）
• 振込依頼書（Excel） （Excel 36.5KB）
• 振込依頼書（PDF） （PDF 69.3KB）
• 振込依頼書（記入例） （PDF 64.2KB）

申請時期及び申請期限

受診日の属する年度の3月31日までに、受診結果を含む申請に必要な書類を全てそろえ申請してください。

通常、医療機関からご本人の手元に受診結果が到着するまで数週間かかります。人間ドック等受診料助成金の交付申請をされる方は、申請期限に間にあうよう余裕をもって受診し、ご申請ください。

申請に必要なもの

1. 人間ドック等受診料助成金交付申請書
2. 振込依頼書
3. （国民健康保険被保険者）特定健康診査に伴う日常生活に関する質問票兼同意書
4. （後期高齢者医療保険被保険者）健康診査に伴う日常生活に関する質問票兼健診結果提供についての同意書
5. 受診者の資格確認書または資格情報のお知らせ
6. 領収書の写し（「人間ドック又は脳ドッグ等「ドック」及び支払い費用の内訳の記載があるもの）
7. 診療明細書の写し（人間ドック等の受診金額の内訳が明記されているもの）
8. 受診結果の写し
9. 通帳（振込口座の分かるもの）
10. 直近の納付期限の領収証書（国民健康保険税又は後期高齢者医療保険料を納付書で納めている方）

• 上記1から4までの書類は、窓口での配布又はホームページからダウンロードができます。
• 書類の記入に消せるボールペンは使用できません。
• 受診結果については、人間ドック実施項目で助成額を決定するために提出が必要です。
• 同一年度での特定健康診査等と人間ドッグの重複受診を未然に防ぐため、令和8年度特定健康診査等受診券は回収しますので、申請時にご持参ください。

助成金の交付回数

「人間ドック」又は「脳ドック」受診の助成申請回数は、年度内どちらか一方のみ1回までです。　　　　　　　　　また、同一年度内に国民健康保険から後期高齢者医療制度の被保険者に移行する方についても、いずれか一方の保険制度での申請となります。

交付決定について

人間ドック等の申請後、その内容を審査し、助成金の交付の可否と額を決定し後日、「国民健康保険・後期高齢者医療保険人間ドック等受診料助成金交付（不交付）決定通知書」を通知します。

受診結果

個人情報の取扱いに留意し、助成金額の審査及び保健事業のご案内に使用します。